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<h1 style="text-align: left; color: blue">Demande d'évacuation de bouteilles de gaz</h1>
<br><br>

<form action='https://lpsc-intranet.in2p3.fr/gazRetour.php' method='post'>
<table border=0>

<tr><td>Votre nom : </td><td><input name='nom'></td></tr>

<tr><td>Votre email (si vous désirez recevoir un email de confirmation) : </td><td><input name='email'></td></tr>

<tr><td>Votre service /équipe / projet : </td><td><input name='groupe'></td></tr>

<tr><td>Ligne budgétaire (entité dépensiaire) : </td><td><input name='budget'></td></tr>


<tr><td>Molécule : </td><td><select name='Molecule'>
  <option>Ar</option>
  <option>Arcal Prime</option>
  <option>Arcal Speed</option>
  <option>C2H2</option>
  <option>C2H6</option>
  <option>CF4</option>
  <option>CHF3</option>
  <option>C3F8</option>
  <option>CO</option>
  <option>D2</option>
  <option>H2</option>
  <option>He</option>
  <option>Kr</option>
  <option>N2</option>
  <option>Ne</option>
  <option>O2</option>
  <option>SF6</option>
  <option>T2</option>
  <option>Xe</option>
  <option>Ar/C2H6</option>
  <option>Ar/C2H6/CF4</option>
  <option>He/Ar/isoC4H10</option>
  <option>He/isoC4H10/Xe</option>
  <option>isoC4H10</option>
  <option>N2RH5</option>
  <option value='Autre'>Autre (à préciser dans les commentaires)</option>
</select></td></tr>

<tr><td>Type de bouteilles : </td><td><select name='type_bouteille'>
  <option value='L50'>L50</option>
  <option value='L50-Altop'>L50-Altop</option>
  <option value='L50-Smartop'>L50-Smartop</option>
  <option value='M20-Smartop'>M20-Smartop</option>
  <option value='S11-Smartop'>S11-Smartop</option>
  <option value='S05-Smartop'>S05-Smartop</option>
  <option value='M20'>M20</option>
  <option value='Altop Médium'>Altop Médium</option>
  <option value='M15'>M15</option>
  <option value='B15'>B15</option>
  <option value='S11'>S11</option>
  <option value='B10'>B10</option>
  <option value='S05'>S05</option>
  <option value='S02'>S02</option>
  <option value='S01'>S01</option>
  <option value='B0,4'>B0,4</option>
</select></td></tr>

<tr><td>Pureté : </td><td><select name='purete'>
  <option>AlphaGaz 1</option>
  <option>AlphaGaz 2</option>
  <option>isotope3</option>
  <option>NA</option>
  <option>N25</option>
  <option>N30</option>
  <option>N40</option>
  <option>N46</option>
  <option>N47</option>
  <option>N48</option>
  <option>N50</option>
  <option>N55</option>
  <option>N56</option>
  <option>N60</option>
</select></td></tr>


<tr><td>Nombre de bouteilles : </td><td><input name='nb' size='2'></td></tr>

<tr><td>Pression résiduelle (bar) : </td><td><input name='pression'></td></tr>

<tr><td>Commentaire ou précision si autre gaz: </td><td><textarea name='comment'></textarea></td></tr>


<tr><td colspan='2' align='center'> &nbsp; </td></tr>

<tr><td colspan='2' align='center'><input type='submit' value='soumettre'></td></tr>

</table>
</form>
}}}

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