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<h1 style="text-align: left; color: blue">Demande d'achat de gaz</h1>
<br><br>

<form action='http://lpsc-intranet.in2p3.fr/gaz.php' method='post'>
<table border=0>

<tr><td>Votre nom : </td><td><input name='nom'></td></tr>

<tr><td>Votre email (si vous désirez recevoir un email de confirmation) : </td><td><input name='email'></td></tr>

<tr><td>Votre groupe / service / projet : </td><td><input name='groupe'></td></tr>

<tr><td>Ligne budgétaire (entité dépensiaire) : </td><td><input name='budget'></td></tr>


<tr><td>Molécule : </td><td><select name='Molecule'>
  <option>Ar</option>
  <option>Arcal</option>
  <option>C2H2</option>
  <option>C2H6</option>
  <option>CF4</option>
  <option>CO</option>
  <option>D2</option>
  <option>H2</option>
  <option>He</option>
  <option>Kr</option>
  <option>N2</option>
  <option>Ne</option>
  <option>O2</option>
  <option>SF6</option>
  <option>T2</option>
  <option>Xe</option>
  <option>Ar/C2H6</option>
  <option>Ar/C2H6/CF4</option>
  <option>He/Ar/isoC4H10</option>
  <option>He/isoC4H10/Xe</option>
  <option>isoC4H10</option>
  <option>N2RH5</option>
  <option value='Autre'>Autre (à préciser dans les commentaires)</option>
</select></td></tr>

<tr><td></td><td>En cas de demande inhabituelle, envoyer le devis à gaz@lpsc.in2p3.fr</td></tr>

<tr><td>Type de bouteilles : </td><td><select name='type_bouteille'>
  <option value='L50'>L50</option>
  <option value='B50-Altop'>B50-Altop</option>
  <option value='M20'>M20</option>
  <option value='Altop Médium'>Altop Médium</option>
  <option value='M15'>M15</option>
  <option value='B15'>B15</option>
  <option value='S11'>S11</option>
  <option value='B10'>B10</option>
  <option value='S05'>S05</option>
  <option value='S02'>S02</option>
  <option value='S01'>S01</option>
  <option value='B0,4'>B0,4</option>
  <option value='Autre'>Autre(à préciser dans les commentaires)</option>
</select></td></tr>

<tr><td>Pureté : </td><td><select name='purete'>
  <option value='Autre'>Autre (à préciser dans les commentaires)</option>
  <option>AlphaGaz 1</option>
  <option>AlphaGaz 2</option>
  <option>isotope3</option>
  <option>NA</option>
  <option>N25</option>
  <option>N30</option>
  <option>N40</option>
  <option>N46</option>
  <option>N47</option>
  <option>N48</option>
  <option>N50</option>
  <option>N55</option>
  <option>N56</option>
  <option>N60</option>
</select></td></tr>

<tr><td>Prix unitaire HT : </td><td><input name='prix'></td></tr>

<tr><td>Nombre de bouteilles de ce gaz: </td><td><input name='nb' size='1'></td></tr>

<tr><td>Type d'achat : </td><td><select name='type_achat'>
  <option>Recharge</option>
  <option>Nouvelle bouteille</option>
</select></td></tr>

<tr><td>En cas de recharge, entrer le numéro de la bouteille :</td><td><input name='numBout' size='1'></td></tr>

<tr><td>Commentaires (fournisseur, ...) : </td><td><textarea name='comment'></textarea></td></tr>

<tr><td colspan='2' align='center'><input type='submit' value='Soumettre'></td></tr>

</table>
</form>
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