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<h1 style="text-align: left; color: blue">Demande d'achat de bouteilles de gaz</h1>
<br><br>

<form action='mailto:melot@in2p3.fr'>
<table border=0>

<tr><td>Votre nom : </td><td><input name='nom'></td></tr>

<tr><td>Votre groupe / service / projet : </td><td><input name='groupe'></td></tr>

<tr><td>Ligne budgétaire XLAB (entité dépensiaire) : </td><td><input name='budget'></td></tr>

<tr><td>Code nomenclature : </td><td><input name='nomenclature'></td></tr>

<tr><td>Type de bouteilles : </td><td><select name='type_bouteille'>
  <option>B1</option>
  <option>B2</option>
  <option>B04</option>
  <option>B5</option>
  <option>B10</option>
  <option>B11</option>
  <option>B20</option>
  <option>B20-Altop</option>
  <option>B25</option>
  <option>B50</option>
  <option>B50-Altop</option>
  <option>Autre</option>
</select></td></tr>

<tr><td>Type de molécule : </td><td><select name='molecule'>
  <option>Hélium</option>
  <option>Méthane</option>
  <option>Hydrogène</option>
  <option>Argon</option>
  <option>Azote</option>
  <option>Oxygène</option>
  <option>Deutérium</option>
  <option>Acétylène</option>
  <option>Néon</option>
  <option>Arcal</option>
  <option>C2H6</option>
  <option>SF6</option>
  <option>N2RH5</option>
  <option>CO</option>
  <option>CF4</option>
  <option>Kr</option>
  <option>iso C4H10</option>
  <option>Ar/C2H6</option>
  <option>Ar/C2H6/CF4</option>
  <option>He/Ar/iso C4H10</option>
  <option>He/iso C4H10/Xe</option>
  <option>Autre</option>
</select></td></tr>

<tr><td>Pureté : </td><td><select name='purete'>
  <option>AlphaGaz</option>
  <option>AlphaGaz 1</option>
  <option>AlphaGaz 2</option>
  <option>N2</option>
  <option>N25</option>
  <option>N30</option>
  <option>N40</option>
  <option>N46</option>
  <option>N47</option>
  <option>N48</option>
  <option>N50</option>
  <option>N55</option>
  <option>N56</option>
  <option>isotope3</option>
</select></td></tr>



<tr><td>Prix unitaire HT : </td><td><input name='prix'></td></tr>

<tr><td>Nombre de bouteilles : </td><td><input name='nb' size='2'></td></tr>

<tr><td>Type d'achat : </td><td><select name='type_achat'>
  <option>Recharge</option>
  <option>Nouvelle bouteille</option>
</select></td></tr>

<tr><td>Commentaire ou autre type de molécule: </td><td><textarea name='comment'></textarea></td></tr>

<tr><td colspan='2' align='center'><input type='submit' value='soumettre'></td></tr>

</table>
</form>
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