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<h1 style="text-align: left; color: blue">Demande d'achat de bouteilles de gaz</h1>
<br><br>

<form action='mailto:melot@in2p3.fr'>
<table border=0>

<tr><td>Votre nom : </td><td><input name='nom'></td></tr>

<tr><td>Votre groupe / service / projet : </td><td><input name='groupe'></td></tr>

<tr><td>Ligne budgétaire XLAB (entité dépensiaire) : </td><td><input name='budget'></td></tr>

<tr><td>Code nomenclature : </td><td><input name='nomenclature'></td></tr>

<tr><td>Type de bouteilles : </td><td><select name='type_bouteille'><option>B1</option><option>B5</option><option>B20</option><option>B25</option><option>B50</option><option>Autre</option></select></td></tr>

<tr><td>Nombre de bouteilles : </td><td><input name='nb' size='2'></td></tr>

<tr><td>Type de molécule : </td><td><select name='molecule'><option>Hélium</option><option>C2H6</option><option>Méthane</option><option>Hydrogène</option><option>Argon</option><option>Azote</option><option>Autre</option></select></td></tr>

<tr><td>Pureté : </td><td><input name='purete'></td></tr>

<tr><td>Type d'achat : </td><td><select name='type_achat'><option>Recharge</option><option>Nouvelle bouteille</option><option>Echange</option></select></td></tr>

<tr><td>Prix unitaire HT : </td><td><input name='prix'></td></tr>

<tr><td>Commentaire : </td><td><textarea name='comment'></textarea></td></tr>

<tr><td colspan='2' align='center'><input type='submit' name='soumettre'></td></tr>

</table>
</form>
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